经鼻蝶或经口蝶垂体瘤切除术性颅内感染或脑室炎及其致命危险性

对经鼻或经蝶垂体瘤切除术性颅内感染或脑室炎的正确诊断目前还存在问题

延误及时而正确治疗导致粘连性脑室炎的危险

脑室穿刺的部位不当具有导致语言和对侧肢体瘫痪的危险

脑膜炎性脑积水“耐受治疗”的失败

侧脑室颞角分流术需要和成功的又一病例

（一）、患者姓名、性别及所在地：

患者：王某某，男，33岁，已婚，黑龙江省哈尔滨市人

（二）、本病住院次数、住出院日期和住院时间

1、住本院次数：2次

2、首次住院：入院日期：2009年2月2日；出院日期：2009年4月16日；共住院近2.5个月（75天）。

2、第二次住院：入院日期：2010年06月28日；出院日期：2010年7月12日，共住院 14 天。

（三）、首次住院时的主诉

主诉：内镜式经蝶垂体瘤切除术后，发生顽固发热和神志进行性恶化2个月；脑室穿刺术后发生失语和右侧肢体瘫痪。

（四）、首次住院治疗前的病史

患者因右眼视物模糊，在当地一家著名医院经核磁检查发现“垂体瘤”（图1）。

图1：2009年5月10日的术前核磁

并在此医院于2009年5月12日接受了右翼点或额颞开颅鞍区肿瘤切除术（图2），术后病理结果提示垂体腺瘤。

图2：经额颞（翼点）开颅垂体瘤手术的骨瓣和头皮切口

但在术后3个月时出现了双眼发胀的表现，于是在2009年9月11日复查了脑部核磁，发现垂体瘤仍然存在或“复发”的现象（图3）。

图3：2009年9月11日：复查显示垂体瘤仍然存在

因为再三个月的症状持续无好转，于是到北京一著名医院就诊，术前进行了核磁检查，证实垂体瘤的存在（图4）。

图4：2009年11月18日术前核磁显示的垂体瘤

于2009年12月7日，进行了“内镜经蝶鞍区病变切除术”，术后2天出院，病理结果提示垂体腺瘤，出院前进行脑CT检查证明肿瘤切除满意（图5）。

图5：2009年12月10日的术后脑CT显示肿瘤切除后的表现

但是在刚出院的当天即2009年12月9日晚上，患者却突发头痛和发热38度的症状，并于12月10日的凌晨3点时，还出现了神志不清和行为混乱无法控制的表现，因此被再次收入该神外组病房，因血白细胞高达17000/立方毫米，所以排除了“手术相关的颅内感染，而确诊为鼻窦炎”，随后被转到了该医院的神经内科。在神经内科给予三代头孢抗生素感和补充激素等方法的治疗，曾在术后第8天即2009年12月15日复查了脑核磁，显示“脑内无异常”（图6），抗感染治了10天即到2009年12月20日，被“治愈出院”，返回了当地。

图6：2009年12月15日（术后8天时）脑核磁显示无颅内异常

可是在返回当地的第3天即2010年1月3日（即术后的第27天），患者再次出现发热和头痛的症状。在当地医院急诊时，脑CT检查仍无异常发现（图7），但腰穿检查却发现压力550毫米水柱和脑脊液浑浊的异常结果，根据 “颅内感染”的诊断，再次给予抗感染、补液和脱水降颅压的治疗。

图7：2010年1月3日上午9点时的脑CT表现

在住院的第3天即2010年1月6日，患者突然出现“脑疝”，于是给以急诊脑室外引流术治疗，之后患者恢复的神志，但是却出现了右侧肢体瘫痪和失语的表现。在进行急诊脑CT检查发现具有内囊的脑室穿刺副损伤之后，被转入到了ICU病房。

图8：2010年1月6日CT表现有内囊的脑室穿刺性副损伤

此次脑室脑脊液持续外引流的时间为7天（即2010年1月13日），之后拔除了脑室外引流管。拔出脑室引流管次日的脑CT检查，未见有脑室扩大的表现（图9）。

图9：2010年1月14日脑室引流管拔除后次日的CT表现

但是在于2010年1月28日即拔出脑室引流管的第15天时，又出现了烦躁不安的表现，此时复查头颅CT却显示出现了轻度脑积水的表现（图10）。

图10：2010年1月28日脑CT表现

在继续予以抗感染、补液、脱水治疗基础上，又增加了每日进行腰穿放出脑脊液降低颅内压和鞘内注射抗生素的治疗，分别曾在2010年2月1日和2010年2月7日又进行过2次脑CT的检查，均为轻度脑积水的表现（图11和图12）。

图11：2010年2月1日脑CT表现

图12：2010年2月7日脑CT表现

在采用各种治疗方法前提下，患者症状不仅无好转，反而呈现出不断加重和生命垂危的情况下，患者家属被告知了“病危知情书”，并还告知任何地方医院都可能“没有好方法”的“预测”。

患者表弟在北京工作，多方打听并得到多位北京天坛医院神经外科专家的确认，打听到目前在北京清华大学玉泉医院的李小勇主任，对这类颅内感染的治疗具有独特治疗技术。家属听到这个消息之后，全家齐动员，在消耗了近20万元人民币的情况下，再向亲戚朋友借债，妹妹放下了刚出满月还在吃奶的孩子，在春节大年30的前3天即在2010年2月10日，陪伴年龄已60多岁的母亲，一同护送患者再次到北京，抱着最后的“一线希望”，为挽救还需抚养3岁女儿的哥哥，进行“最后的一搏” 。

（五）、首次住院治疗前患者的临床和神经影像学表现

（入院日期：2009年2月2日；出院日期：2009年4月16日，共住院近2.5个月（75天）。

入院时神志恍惚，精神弱，失语，被车推入病房，卧床体位。查体时不能合作，无法进行视力和视野、定向力、记忆力与计算力的检查。头部右额颞有手术刀痕，颈项硬或脑膜刺激征阳性。左上肢：近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅴ级；左下肢：近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅴ级；右上肢：近端肌力Ⅰ级，远端肌力Ⅱ级；右下肢：近端肌力0级，远端肌力0级。

图13：2010年2月10日入院时表现

入院时急诊头颅CT显示轻度脑积水以及脑内旁多灶低密度区（图13）。入院诊断：垂体瘤术后颅内感染；脑积水。

图13：2010年2月10日CT显示轻度脑积水以及脑内旁多灶低密度区

（六）、首次住院时的治疗反应

2010年2月12日开始脑脊液神经外科技术的治疗。脑室穿刺术引流出血性脑脊液（图14），当日脑CT检查发现出现粘连性脑室炎变化和原来住院前的严重脑室穿刺道周围脑组织损伤和感染（图15）。

图14：2010年2月12日

图15：2010年2月12日脑CT：脑室炎性粘连，原穿刺道周围脑组织感染

在治疗的第4天之后，体温得到根本的控制，在37.5度以下，且神志和面部表情显著改善，但直到2010年2月20日仍然具有右侧肢体偏瘫和失语的现象（图16）。

图16：:2010年2月20日（治疗12天时）：仍有右侧肢体偏瘫和失语的表现

继续坚持脑脊液神经外科技术治疗到2010年4月1日（治疗50天时），瘫痪的右侧肢体开始显著恢复，并且可以发出简单的话语（图17）。

图17：2010年4月1日（治疗50天时）：瘫痪的右侧肢体开始显著恢复

继续坚持脑脊液神经外科技术治疗到2010年4月12日（治疗61天时），瘫痪的右侧肢体基本恢复到了正常的水平，并且可以断续讲话表达清楚自己意图（图18）。

图18：2010年4月12日（治疗61天时）：瘫痪的右侧肢体基本恢复正常

由于家属恐惧，担心再次手术会发生脑积水分流术的严重并发症，因此拒绝脑积水分流术，要求动态观察病情变化再做选择，于是在2010年4月23日进行了脑核磁成像的检查（图19），显示一侧脑室和第三脑室轻度扩大性脑积水。

图19：2010年4月23日脑核磁：一侧脑室和第三脑室轻度扩大性脑积水

坚持不接受脑积水分流术的继续观察处理，于2010年5月4日出院，其间没有发现颅内高压和其它不适症状，但具有近期记忆力减退的表现（图20）。

图20：2010年5月4日出院：四肢和言语能力恢复正常，但近记忆力减退

（七）、第二次入院的治疗反应

出院后继续密切观察脑积水的变化，分别在2010年5月6日和2010年6月25日进行的脑的CT和核磁检查，发现脑室具有增大和脑室周围脑水肿加重的表现（图21和图22），因此再次入院，要求进行脑积水分流术的治疗。

图21：2010年5月6日脑CT：脑室周围水肿加重

图22：2010年6月25日脑核磁：比较（图21），具有脑室增大的表现

于2010年06月30日在全麻下接受了脑积水分流术，术后过程顺利，于2010年7月12日复查脑CT，显示分流术无异常，但是分流管放在了侧脑室的颞角之内（图23）。2010年7月12日出院（共住院 14 天）。

图23：2010年7月7日脑CT检查：分流术成功

（八）、临床治愈出院后的随访；

出院3个月后在当地复查了脑CT，显示脑积水得到了控制（图24）。而且据家人反映，目前患者记忆力显著恢复，又开始自己喜爱的下象棋活动，可以赢得一般人，自主活动正常。至今2011年3月中旬，患者的智力和肢体活动，均恢复到基本正常人水平。

图24：2010年10月10日脑CT：脑积水得到理想控制

（八）、专家点评

1. 经鼻蝶或经口蝶蝶垂体瘤切除术性颅内感染或脑室炎及其致命危险性：

经鼻蝶或经口蝶蝶垂体瘤切除术，是目前最常用的垂体瘤切除方法，虽然简单，但是一旦发生脑脊液漏或脑膜炎，将可能会导致危及生命的危害。一方面要拥有防止脑脊液漏的手术技术，另一方面还要具有修补脑脊液漏的技术和治疗已经发生脑膜炎的技术，最后这项技术应该视为一项脑脊液神经外科学的技术，在垂体瘤切除术中具有不可忽视的作用。

2. 对经鼻或经蝶垂体瘤切除术性颅内感染或脑室炎的正确诊断目前还存在问题：

经鼻蝶或经口蝶蝶垂体瘤切除术可以引起严重的颅内感染，如脑膜炎、脑室炎或脑实质的炎症。目前还存在着对这些手术并发症认识或诊断不清的现象，因此而又耽误或延误了这些手术并发症的早期正确治疗，从而严重影响着患者最终的治疗效果：早期正确的诊断，可以开始早期正确的治疗，最好可以获得最佳的治疗结果，最大可能地减少死亡率和致残程度。

3. 延误及时而正确治疗导致粘连性脑室炎的危险：

延误及时而正确治疗的经过包括两个方面：没有得到及早或及时的正确诊断；在诊断后即使开始采用抗感染的治疗方法，但长期却没有开始正确治疗的方法，导致感染持续不断地进展。粘连性脑室炎，与延误及时而正确治疗十分相关，一旦发生，就面临着治疗十分困难和危及生命的危险，幸好此病例脑室粘连还处于早期阶段，最终得到了较为满意的治疗结果；如果能更早地得到正确的治疗，治疗的结果还会更好。

4. 脑室穿刺的部位不当具有导致语言和对侧肢体瘫痪的危险：

脑室穿刺术，在大多数神经外科医生看来。是最简单的手术，但是按经典的发迹后2-3厘米的标准进行穿刺，一旦遇到发迹过后或秃顶患者，就会引起不应有的并发症。此患者的发迹靠后（俗称大脑门），就接受的过后的脑室穿刺术，导致了内囊损伤和对侧肢体暂时瘫痪的并发症。因此对这个简单的手术，也应予以深入的研究，防止手术致残并发症的出现。

5. 脑膜炎性脑积水“耐受治疗”的失败：

脑膜炎性脑积水，是因为脑膜炎发生于脑表面造成的，大多发生于整个脑的表面，因此基本都是交通性脑积水，而且随着炎症治愈而会在脑的表面形成广泛的粘连，因此脑脊液通路的再通机会是很小的，在这种情况下如果坚持脑积水“耐受压力性治疗”，一定会引起脑积水致脑损伤的反应，造成严重的后遗症，因此尽量不要采用脑积水“耐受压力性治疗”的方法。

6. 侧脑室颞角分流术需要和成功的又一病例：

以往认为只有放在侧脑室额角的分流术才是成功的手术。现在看来这种看法并不正确，因为分流管放在侧脑室额角的失败分流术并不在少数，而本人分流管放在侧脑室颞角的长久成功的分流术者，也并不在少数，关键是要没有分流术感染和分流管梗塞的病因。